【動物取扱業者様用】引取依頼フォーム 店舗名* ご担当者名* 動物取扱業登録番号* 動物取扱業者証のお写真を添付ください* メールアドレス* ご住所* 連絡先* 引取依頼に至った経緯* 引取依頼数* 引取依頼ハムスターの詳細* ケガや病気の子の有無* いるいない※その他健康状態 最終期限* 上記の内容を拡散の上、募集させていただきますがよろしいですか?* 了承できる了承できないハムメディアが引取場合は、無償譲渡になりますがよろしいですか?* はいいいえ連絡事項 こちらより責任者の方の顔写真付き身分証明書(顔・住所・名前の確認できるもの。ex.免許証・パスポート等)のお写真をご送付ください**(添付ファイルの上限はフォーム全体で5MBまでです) ※マイナンバーカードの場合は、番号を隠して撮影し、ご送付ください ※顔写真付きの身分証明書をお持ちでない場合は、保険証の記号・番号・QRコードがあればQRコードを隠して撮影し、ご送付ください ※ハムメディアが依頼者様を里親募集主として第三者に紹介し、後続のトラブル防止の為に身分を確認させていただいております エラーで画像が送れない場合は、【連絡事項】に『別途画像あり』と記載していただき、フォームのみを送信後 コチラ へ、お名前と画像等をお送りください送信するには個人情報の取扱についてへの同意が必要です 同意するこのサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。