【動物取扱業者様用】引取依頼フォーム

店舗名*

ご担当者名*

動物取扱業登録番号*

動物取扱業者証のお写真を添付ください*

メールアドレス*

ご住所*

連絡先*

引取依頼に至った経緯*

引取依頼数*

引取依頼ハムスターの詳細*

ケガや病気の子の有無*
いるいない

※その他健康状態

最終期限*

上記の内容を拡散の上、募集させていただきますがよろしいですか？*
了承できる了承できない

ハムメディアが引取場合は、無償譲渡になりますがよろしいですか？*
はいいいえ

連絡事項

こちらより責任者の方の顔写真付き身分証明書（顔・住所・名前の確認できるもの。ex.免許証・パスポート等）のお写真をご送付ください**(添付ファイルの上限はフォーム全体で5MBまでです)
※マイナンバーカードの場合は、番号を隠して撮影し、ご送付ください
※顔写真付きの身分証明書をお持ちでない場合は、保険証の記号・番号・QRコードがあればQRコードを隠して撮影し、ご送付ください
※ハムメディアが依頼者様を里親募集主として第三者に紹介し、後続のトラブル防止の為に身分を確認させていただいております

エラーで画像が送れない場合は、【連絡事項】に『別途画像あり』と記載していただき、フォームのみを送信後 コチラ へ、お名前と画像等をお送りください

送信するには個人情報の取扱についてへの同意が必要です
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