里親申し込みフォーム

引取希望ハムスター名 *

※必ず１匹だけをご指定ください

HAM管理番号 *

お名前 *

フリガナ *

性別 *
男性女性その他

年齢 *

メールアドレス（※必ず、すぐにご連絡がつく応募者御本人のメールアドレスをご入力ください）*

入力間違いにご注意ください。
当団体より自動返信メールが届かない場合は、メールアドレスの入力間違いがないかご確認お願いいたします。
メールアドレスが正しく入力されていない場合は、こちらから返信ができかねますのでご了承お願いいたします。

電話番号 *

SNS ID（SNSの種類から明記をお願いいたします）

ご職業 *

自営業・契約社員の方は職種をお願いいたします

勤続年数

郵便番号 *

ご住所(マンション名や部屋番号までご入力ください) *

最寄り駅及び、最寄り駅から自宅までの所要時間 *

ハムちゃんの個別ページに記載されている「この子のいるエリア」からご自宅まで、所要時間約1時間半以内で行くことが可能ですか？ *
はいいいえ

お住まいの形態 *
一戸建て（持家）集合住宅（持家）一戸建て（賃貸）集合住宅（賃貸）

お住まいの間取り・居住年数 *

ペット可住宅ですか？ *

賃貸の場合、ペット飼育可能であることを示す資料を撮影し、添付してください。
※資料提出が難しい場合は、こちらから電話確認が行える賃貸の管理会社や大家さんのお名前と連絡先を下記項目に記載してください。

賃貸の場合は管理会社名・支店名・ご担当者のお名前をお願いいたします。持家の方は「なし」とご記入ください*

同居しているご家族の人数 *（本人を含む。但し、婚約者・同棲相手は『同居するご家族』にカウントされません）

家族構成と年齢及び職業 *

ハムスターを飼養する上で、里親応募条件を満たす後見人はいらっしゃいますか？(里親応募条件はコチラ) *
はいいいえ該当しない※ご家族と暮らされていらっしゃる場合は「該当しない」をお選びください

現在一緒に暮らしている動物 *

先住ハムスターがいる場合は現在の飼育環境をお送りください。（添付ファイルの上限は合計5MBまでです）



エラーで画像が送れない場合は、このフォームのみを送信後 コチラ へ、お名前と画像等をお送りください

ハムスターに関する飼育本・医学書を１冊以上所持していますか？未所持の場合は購入していただけますか？ *
はい（下記に書籍名や購入予定書籍名をお願いいたします）いいえ

書籍名（お持ちでない場合は『なし』とご記入ください

ハムスターの体重を測れる器具(キッチンスケール等)はお持ちですか？ *
はいいいえ

過去のハムスター飼育経験 *

ご希望されたハムスターを家族に迎えたいと思われた理由 *

保護ハムスターを飼うことに、ご家族の全員が賛成されていますか？ *
はいいいえ

ご家族にハムスターアレルギーの方はいらっしゃいますか？ *
いますいません

ハムスターのお世話をする方 *

病気やケガの際にかかりつけになる予定の病院名 *

ご旅行の時には、ハムスターはどうされますか？ *

譲渡条件を遵守できますか？ *（譲渡条件：終生飼育・健康管理・病気やケガの際の通院など）
遵守できる遵守できない

譲渡条件を書面にてお約束いただけますか？ *（ハムメディア規定の譲渡契約書への署名及び捺印）
はいいいえ

会員費として2000円を頂戴しています（詳細はコチラ） ※必ずご確認ください
ご了承していただけますか？ *
了承できる了承できない

会員費の領収証について *
デジタル領収証（後日メールにて添付させていただきます）印刷された紙の領収証
※特に領収証がご入用でない場合は、デジタル領収証をお選びください

ハムスターの譲渡はご自宅へのお届けとなりますが、承諾いただけますか？ *
はいいいえ

飼育環境基準に同意していただけますか？ *
同意する 飼育環境基準について ※必ずご確認ください

その他の質問など

送信するには個人情報の取扱についてへの同意が必要です *
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