里親募集【依頼】入力フォーム

ご氏名*

メールアドレス*

入力間違いにご注意ください。
当団体より自動返信メールが届かない場合は、メールアドレスの入力間違いがないかご確認お願いいたします。
メールアドレスが正しく入力されていない場合は、こちらから返信ができかねますのでご了承お願いいたします。

郵便番号*

ご住所(マンション名や部屋番号までご入力ください)*

ご連絡先*

※施設やグループホームにご入居されておられる場合は、下記に施設名をご記入ください

※施設やグループホームにご入居されておられる場合は、下記に施設の電話番号をご記入ください

ご職業*

職種

年齢*

ＳＮＳ　ＩＤ（お持ちでない場合は"なし"とご記入ください）*

里子に出すハムちゃんの所有権（飼い主/購入者等）はご自身にありますか？*
はいいいえ

上記で「いいえ」と答えられた場合、里子に出すハムちゃんの所有権（飼い主/購入者等）は、どなたになりますか？（所有権が依頼者ご本人にない場合は、別途契約が必要な場合がございます）

A.現在ご自宅にいるハムちゃんの数*

※Aの数は下記B＋Cの合計数になります
B.今回、里親募集をするハムちゃんの数*

C.ご自宅に残すハムちゃんの数*

以下、里子に出すハムちゃんについてお伺いします。

現在、里子に出すハムちゃんの温度管理（エアコンなど使用して）はできていますか？*
はいいいえ

里子に出すハムちゃんの種類・性別・生年月日*

里子に出すハムちゃんの親ハムの情報

里親募集依頼に至った経緯*

里親募集依頼に至った経緯が繁殖であった場合、今後繁殖をさせないとお約束いただけますか？
繁殖が理由ではない場合は、『繁殖ではない』にチェックをお願いいたします。
※意図していなかった出産も繁殖に該当します*
約束できる約束できない繁殖ではない

今後の再発防止策*

里親募集する子のケガや病気の子の有無*
いるいない

※その他健康状態（里親募集する子に関して）

募集条件*

現在の飼育環境の写真を添付してください(添付ファイルの上限はフォーム全体で5MBまでです)*

里親にお渡しできる飼育用品の詳細(ケージなど)*

最終期限*

最終期限に間に合わない場合など、ハムメディアが引き取ることになった場合は、ハムメディア臨時会員費を頂戴しています（引き取りを依頼するハムスター1匹につき一律2000円）ご了承していただけますか？ *
了承できる了承できない

臨時会員費の領収証について（ハムメディアが引取る場合のみ） *
デジタル領収証（後日メールにて添付させていただきます）印刷された紙の領収証
※特に領収証がご入用でない場合は、デジタル領収証をお選びください

以下、あなたの大切な、ハムちゃんのためにも真摯な対応をお願いいたします。
ハムメディア及び、里親への応募者の方との全てやり取りは、24時間以内に必ず返信します。*
約束できる
特別な事情で遅れそうな場合は、事前にハムメディア及び相手方に連絡します。*
約束できる
やり取りしていた方からの苦情や、当団体が滞りなくやり取りすることができないと判断した場合は、募集を終了とさせていただきますのでご了承お願いいたします。*
了承する
連絡事項

送信するには個人情報の取扱についてへの同意が必要です
同意してチェック

ご自身の身分証明書を撮影したお写真をご送付ください。
※ハムメディアが依頼者様を里親募集主として第三者に紹介し、後続のトラブル防止の為に身分を確認させていただいております。
※ご送付いただいた個人情報は、里親募集依頼の完結後、破棄させていただきます。

添付する身分証の条件(例：運転免許証、マイナンバーカード、パスポート等)
・里親募集主本人の書類であること
・現住所、氏名が確認できること(住所変更があれば裏面なども撮影してください)
・顔写真が確認できること
・有効期限が失効していないこと
※マイナンバーカードの場合は、個人番号を隠して撮影してください。

顔写真付きの身分証明書をお持ちでない場合は、以下のどちらかの書類を撮影し、ご送付ください。
・保険証(ご氏名、ご住所の確認ができる状態で、記号・番号・QRコードは隠して撮影してください)
・住民票(ご氏名、ご住所の確認ができる状態)

*(添付ファイルの上限はフォーム全体で5MBまでです)
エラーで画像が送れない場合は、【連絡事項】に『別途画像あり』と記載していただき、フォームのみを送信後 コチラ へ、お名前と画像等をお送りください

注意：フォームをお送りいただいた後に、『〇〇ちゃんだけ残したい』などの里子に出すハムちゃんの数の変更はできません。
ご家族や同居されている方とよくご相談の上、送信なさってください

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