里親募集【依頼】入力フォーム

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ご住所(マンション名や部屋番号までご入力ください)*

ご連絡先*

ご職業*

職種

年齢*

ＳＮＳ　ＩＤ（お持ちでない場合は"なし"とご記入ください）*

里子に出すハムちゃんの種類・性別*

里子に出すハムちゃんの生年月日*

里子に出すハムちゃんの親ハムの情報

現在お家にいるペットの数(里子に出す子以外)*

里親募集依頼に至った経緯*

里親募集依頼に至った経緯が繁殖であった場合、今後繁殖をさせないとお約束いただけますか？(繁殖が理由ではない場合は、『繁殖ではない』にチェックをお願いいたします)*
約束できる約束できない繁殖ではない

ケガや病気の子の有無*
いるいない

※その他健康状態

募集条件*

現在の飼育環境の写真を添付してください(添付ファイルの上限はフォーム全体で5MBまでです)*

里親にお渡しできる備品の詳細*

最終期限*

最終期限に間に合わない場合など、ハムメディアが引き取ることになった場合は、ハムメディア臨時会員費を頂戴しています。ご了承していただけますか？ *
了承できる了承できない

里親への応募者との方とのやり取りは、できるだけ遅滞なく行ってください。*
同意してチェック

連絡事項

送信するには個人情報の取扱についてへの同意が必要です
同意してチェック

こちらより顔写真付きの身分証明書（添付する身分証は、有効期限が切れていないもので、顔・住所・名前の確認できるもの。ex.免許証・パスポート等）のお写真をご送付ください**(添付ファイルの上限はフォーム全体で5MBまでです)
※マイナンバーカードの場合は、番号を隠して撮影し、ご送付ください
※顔写真付きの身分証明書をお持ちでない場合は、お名前・ご住所の確認ができる保険証の場合、記号・番号・QRコード(QRコードがあれば)を隠して撮影し、ご送付ください。裏面にご住所の記載がある場合、裏面のお写真もお願いいたします。
※ハムメディアが依頼者様を里親募集主として第三者に紹介し、後続のトラブル防止の為に身分を確認させていただいております。

エラーで画像が送れない場合は、【連絡事項】に『別途画像あり』と記載していただき、フォームのみを送信後 コチラ へ、お名前と画像等をお送りください

注意：フォームをお送りいただいた後に、『〇〇ちゃんだけ残したい』などの里子に出すハムちゃんの数の変更はできません。ご家族や同居されている方とよくご相談の上、送信なさってください

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