オリジナル回転免許証受付フォーム

※誠に申し訳ございませんが、返礼品のお申し込み期間は、ご支援金のカード決済日、お振込日より１週間以内とさせていただきます。

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(ご寄付金2000円の方は、Ｌ判サイズかオジリナルサイズのいずれか)*
Ｌ判サイズオリジナルサイズ(1282x813px)両方（ご寄付金3000円の方のみ）

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免許の種類*（存命のハムちゃんは緑、ハムハムランドのハムちゃんはゴールドになります）
緑ゴールド

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ハムちゃんの生年月日、又おわかりにならない場合は、上旬・下旬等可*

ハムちゃんの種類*

ハムちゃんの性別*
♂♀

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回し車・フライングソーサーの種類*

回し車・フライングソーサー開始日（和暦でお願いします）*

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